Anamnesebogen für Neupatienten

Um Sie optimal betreuen zu können, bitten wir Sie, den folgenden Fragebogen auszufüllen.

Name

Vorname

Geburtsdatum

Beruf

Telefon / Handy

E-Mail

Bitte füllen Sie folgende Felder gewissenhaft und vollständig aus:

Wie sind sie aktuell versichert?

gesetzlich privat

Ihre Krankenkasse

Ihre Versichertennummer

Bluthochdruck

Ja Nein

Herzerkrankungen

Ja Nein

Schlaganfall

Ja Nein

Durchblutungsstörungen der Beine

Ja Nein

Diabetes / Zuckererkrankung

Ja Nein

Fettstoffwechselstörung

Ja Nein

Tumorerkrankungen

Ja Nein

Lebererkrankungen

Ja Nein

Chronische Infektionskrankheiten

Ja Nein

Durchblutungsstörungen

Ja Nein

Bluterkrankungen

Ja Nein

Lungenerkrankungen (Asthma, COPD)

Ja Nein

Trombose oder Lungenembolie

Ja Nein

Augenerkrankungen

Ja Nein

Psychische Erkrankungen

Ja Nein

Orthopädische Erkrankungen / Rheuma

Ja Nein

Krampfleiden

Ja Nein

Rauchen Sie?

Ja Nein

Seit wann rauchen Sie?

Wenn ja, wie viel (pro Tag)

Konsumieren sie regelmäßig Alkohol?

Ja Nein

Wenn ja, wie viel?

Haben Sie Allergien?

Ja Nein

Wenn ja, gegen:

Haben Sie Allergien gegen Medikamente?

Ja Nein

Wenn ja, gegen welche Medikamente:

Weiterführende Angaben zu den Vorerkrankungen

Wie groß sind sie?

Wie viel wiegen Sie?

Haben Sie in den letzten 6 Monaten zu- oder abgenommen?

Zugenommen Abgenommen weder noch

Wenn ja wie viel kg?

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?

Wurden bei Ihnen bereits folgende Untersuchungen durchgeführt?

Herzkatheter

Ja Nein

Darmspiegelung

Ja Nein

Krankenhausaufenthalte in den letzten 24 Monaten, wenn ja wo und warum?

Weitere nützliche Informationen für uns:

Datenschutz Behandlung

Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen meiner medizinischen Behandlung meine Behandlungsdaten an mitbehandelnde Ärzte/Labore/Pflegepersonal übermittelt werden bzw. Behandlungsdaten von anderen mitbehandelnden Ärzten/Laboren eingeholt werden dürfen.

Datenschutz Befunde / Labore

Ich bin damit einverstanden, dass meine Laborproben an ein mit der Praxis kooperierendes Labor und Speziallabore ergänzender Disziplinen zum Zweck der Untersuchung und Befundung übermittelt werden dürfen.

Datenschutz Formular

Durch Absenden des Kontaktformulars bestätigen Sie, dass Sie mit der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zum Zweck der Kontaktaufnahme einverstanden sind und unsere Datenschutzbestimmungen gelesen und verstanden haben.

Facharztpraxis für Allgemeinmedizin mit Praxis-Standorten in Lichtenberg, Berg, Konradsreuth und Issigau.

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